98 – Escala de Atitudes Relacionadas à Espiritualidade (ARES)

Com o objetivo de conhecimento e de entendimento sobre o sistema de pensamento de uma Organização Baseada na Espiritualidade (OBE), nós estamos transcrevendo trechos do artigo “Development of an Instrument to Assess Spirituality: Reliability and Validation of the Attitudes Related to Spirituality Scale (ARES)” [“Desenvolvimento de um Instrumento para Avaliar a Espiritualidade: Confiabilidade e Validação da Escala de Atitudes Relacionadas à Espiritualidade (ARES)”].

Conforme contextuado pelos autores, diversos instrumentos que medem a espiritualidade apresentam sobreposições com emoções positivas, impactando a interpretação de seus resultados. Para minimizar esses problemas, o objetivo dos autores foi desenvolver, avaliar a confiabilidade e validar uma nova escala para avaliar a espiritualidade.

Como conclusão a ARES é um instrumento unidimensional confiável, válido e estável, que é apropriado para uso na população de língua Portuguesa.

Tradução livre Projeto OREM® (PO)

Autores:

Camilla Casaletti Braghetta^1,2*,

Clarice Gorenstein^2,3,

Yuan Pang Wang²,

Camila Bertini Martins⁴,

Frederico Camelo Leão¹,

Mario Fernando Prieto Peres¹,

Giancarlo Lucchetti⁵ and

Homero Vallada^1,2

¹ Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina (FMUSP), Instituto de Psiquiatria, Universidade de São Paulo, Programa de Saúde, Espiritualidade e Religiosidade, São Paulo, Brazil,

² Laboratório de Psicopatologia e Terapêutica Psiquiátrica (LIM-23), Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina (FMUSP), Instituto de Psiquiatria, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil,

³ Departamento de Farmacologia, Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil,

⁴ Departamento de Medicina Preventiva, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brazil,

⁵ School of Medicine, Federal University of Juiz de Fora, Minas Gerais, Brazil

^*Correspondence: Camilla Casaletti Braghetta [email protected]

Acesso Aberto

Editado por: Marcelo Saad, Albert Einstein Israelite Hospital, Brazil

Revisado por:

Fika Ekayanti, Syarif Hidayatullah State Islamic University Jakarta, Indonesia

Sina Hafizi, University of Manitoba, Canada

John Lace, Cleveland Clinic, United States

Daniel McKaughan, Boston College, United States

Seção especializada:

Esse artigo foi submetido à seção de Psicologia da Saúde da revista Frontiers in Psychology.

Recebido: 25 de agosto de 2021

Aceito: 12 de outubro de 2021

Publicado: 4 de novembro de 2021

Citação:

Braghetta CC, Gorenstein C, Wang YP, Martins CB, Leão FC, Peres MFP, Lucchetti G and Vallada H (2021) Development of an Instrument to Assess Spirituality: Reliability and Validation of the Attitudes Related to Spirituality Scale (ARES). Front. Psychol. 12:764132. doi: 10.3389/fpsyg.2021.764132

Contexto:

Diversos instrumentos que medem a espiritualidade apresentam sobreposições com emoções positivas, impactando a interpretação de seus resultados. Para minimizar esses problemas, o nosso objetivo foi desenvolver, avaliar a confiabilidade e validar uma nova escala para avaliar a espiritualidade.

Métodos:

O instrumento foi desenvolvido utilizando um referencial teórico que minimiza questões tautológicas (ou seja, o referencial de Koenig), um estudo qualitativo que investiga as definições de espiritualidade, o desenvolvimento da primeira versão do instrumento por meio de reuniões com especialistas e um debriefing cognitivo qualitativo. Em seguida, o instrumento foi examinado quanto à sua validade de conteúdo por um grupo multidisciplinar de avaliadores e foi testado em dois grupos diferentes – menos religiosos (estudantes de medicina – n = 85) e mais religiosos (membros praticantes de religiões – n = 85). Finalmente, as propriedades psicométricas e a validade foram avaliadas.

Resultados:

A Escala de Atitudes Relacionadas à Espiritualidade (ARES) desenvolvida é um instrumento de autorrelato com 11 itens, utilizando uma escala Likert de cinco níveis. A ARES apresentou propriedades psicométricas adequadas, revelando excelente consistência interna (alfa = 0,98) e estabilidade temporal (ICC = 0,98). Da mesma forma, a ARES apresentou forte correlação com outros instrumentos validados de religiosidade/espiritualidade (ou seja, o Índice de Religiosidade de Duke [Duke Religion Index] e a Medida Multidimensional Breve de Religiosidade/Espiritualidade [Brief Multidimensional Measure of Religiousness/Spirituality]) e foi capaz de discriminar grupos com níveis de religiosidade mais altos e mais baixos. Na análise fatorial exploratória, foi descrita uma estrutura unidimensional para a escala. Os índices de ajuste da escala demonstraram bom ajuste ao modelo unidimensional.

Conclusão:

A ARES é um instrumento unidimensional confiável, válido e estável, que é apropriado para uso na população de língua Portuguesa.

Descritores:

Espiritualidade; Escala; Análise Fatorial; Instrumento; Medida; Psicometria.

Palavras-chave:

spirituality (MeSH), scale, factorial analisys, instrument, measure, psychometrics

Abreviações:

ARES, attitudes related to spirituality scale;

BMMRS-P, brief multidimensional measure of religiousness/spirituality;

CI, concordance index;

CVI, content validity index;

FACIT-Sp-12, functional assessment of chronic illness therapy–spiritual well-being scale;

ICC, intraclass correlation coefficient; KMO, Kaiser-Meyer-Olkin; SPSS, statistical package for social sciences.

INTRODUÇÃO

Um número crescente de publicações tem examinado a espiritualidade e a religiosidade (E/R) e a sua relação com a saúde, geralmente mostrando efeitos favoráveis das crenças espirituais tanto na saúde física quanto na mental (Sawartzky et al., 2005; Moreira-Almeida et al., 2014; Bai e Lazenby, 2015). Da mesma forma, as práticas espirituais e religiosas têm impacto nos estilos de vida dos indivíduos, mostrando um efeito sobre os valores morais e éticos (Gonçalves et al., 2015).

A espiritualidade é um conceito complexo e, por envolver experiências subjetivas, muitos indivíduos têm a sua própria definição desse termo. Mesmo aqueles que compartilham as mesmas experiências culturais e sociais podem ter maneiras diferentes de entender e expressar a sua espiritualidade. Historicamente, a espiritualidade esteve fortemente ligada à religião (Koenig, 2008). A visão contemporânea da espiritualidade e estudos recentes têm demonstrado o uso do termo espiritualidade dissociado de religião e religiosidade, bem como o surgimento de indivíduos “espirituais, mas não religiosos” (Larson et al., 1998). Espiritualidade e religiosidade são construtos (conceitos) que se sobrepõem, mas a maioria dos pesquisadores concorda que existe uma diferença entre eles. Em um estudo sobre conceitos relacionados a esses construtos, os autores realizaram uma análise de conteúdo aprofundada sobre as definições de espiritualidade, religiosidade, fé e sagrado. Observou-se que a espiritualidade está mais especificamente relacionada à busca ou ao relacionamento com o sagrado, enquanto a religiosidade é considerada uma espiritualidade ritual, institucional ou codificada, culturalmente sancionada (Harris et al., 2018).

Existem diversas definições de espiritualidade sendo utilizadas na literatura, sem um consenso. Alguns autores adotaram uma visão mais restrita, na qual a espiritualidade está necessariamente ligada ao sagrado ou à transcendência, como observado na definição fornecida por Harold Koenig (“uma busca pessoal por entendimento relacionada a questões existenciais mais amplas, ou seja, o sentido da vida, da morte; e as suas relações com o sagrado e/ou transcendente, sem implicar a formação de comunidades religiosas”) (p. 18) (Koenig et al., 2012). Em contrapartida, outros autores adotaram uma visão mais ampla, que inclui outros aspectos, como a natureza, as artes e a família, no conceito de espiritualidade.

Segundo Puchalski e Romer (2000), espiritualidade é aquilo que “permite a uma pessoa experienciar um sentido transcendente na vida, expresso como uma conexão com Deus, mas incluindo o relacionamento com a natureza, as artes, a música, a família ou a comunidade, ou quaisquer crenças e valores que deem à pessoa um senso de significado e propósito na vida” (p. 129). Essa discussão raramente é resolvida e tem sido tema de diversos artigos nos últimos anos (Hill et al., 2000; MacDonald et al., 2015). Pargament e Mahone (2009) ressaltam que, embora seja evidente que a espiritualidade difere da religião como expressão individual, a adoção de uma visão mais ampla pode acarretar o problema da perda do “núcleo sagrado” desse campo conceitual.

O presente estudo foi baseado na definição de espiritualidade de Koenig, conforme descrito acima e nos desafios da quantificação da espiritualidade em pesquisas clínicas. A definição de Koenig tende a ser mais delimitada em relação ao núcleo central do conceito de espiritualidade, que envolve aspectos relacionados ao “sagrado” e ao “transcendente”. É importante destacar que a espiritualidade tem, em parte, uma associação com o envolvimento religioso, visto que pode ser considerada um modo de vida que influencia a visão de mundo, as decisões e os comportamentos do indivíduo (Koenig et al., 2012). No entanto, a definição de Koenig também permite a distinção entre indivíduos “espirituais, mas não religiosos”, que são aqueles que possuem crenças espirituais, mas não necessariamente estão envolvidos com comunidades religiosas (Koenig, 2008). Com base nesse modelo teórico, é importante utilizar uma definição que permita uma melhor análise do relacionamento entre espiritualidade e saúde em estudos.

Segundo Harold Koenig “espiritualidade é uma busca pessoal por entendimento relacionada a questões existenciais mais amplas, ou seja, o sentido da vida, da morte; e as suas relações com o sagrado e/ou transcendente, sem implicar a formação de comunidades religiosas”.

Em resumo, a espiritualidade é um conceito subjetivo complexo e sua quantificação é necessária para uso em pesquisas; contudo, isso tem representado um grande desafio. Instrumentos que incluem definições amplas de espiritualidade em sua base teórica (abrangendo aspectos como sentimentos de tranquilidade, harmonia, otimismo, perdão, paz e bem-estar geral) podem ser considerados problemáticos, uma vez que podem se sobrepor a medidas de bem-estar psicológico e características positivas da saúde mental (Moreira Almeida et al., 2006). Essa controvérsia sobre a mensuração implica uma questão tautológica, pois a inclusão de indicadores de bem-estar psicológico em instrumentos para avaliar a espiritualidade resulta em uma correlação positiva entre espiritualidade e bem-estar. Outro problema reside na experiência de indivíduos seculares, que também podem experienciar uma sensação de paz e harmonia sem necessariamente estarem envolvidos com a questão da espiritualidade. Definições extremamente amplas levam à impossibilidade de diferenciação, visto que praticamente todos os indivíduos podem ser considerados espirituais e, como tal, as relações com a saúde mental e os comportamentos não podem ser estudadas (Larson et al., 1998).

É importante destacar que a espiritualidade tem, em parte, uma associação com o envolvimento religioso, visto que pode ser considerada um modo de vida que influencia a visão de mundo, as decisões e os comportamentos do indivíduo (Koenig et al., 2012). No entanto, a definição de Koenig também permite a distinção entre indivíduos “espirituais, mas não religiosos”, que são aqueles que possuem crenças espirituais, mas não necessariamente estão envolvidos com comunidades religiosas (Koenig, 2008).

O problema da tautologia pode ser verificado em diferentes escalas utilizadas em todo o mundo. A tautologia refere-se ao uso de escalas de espiritualidade que contêm itens “contaminados” (ou seja, itens que avaliam experiências positivas ou o bem-estar psicológico dos indivíduos). Em outras palavras, os instrumentos tautológicos podem ser considerados de valor limitado para a pesquisa porque, por definição, espera-se que sejam previsivelmente correlacionados com itens que fornecem informações sobre o bem-estar psicológico. A Avaliação Funcional da Terapia do Câncer (FACIT-SP; Peterman et al., 2002) [Functional Assessment of Cancer Therapy], por exemplo, é uma escala geralmente usada no contexto oncológico e apresenta itens como “Eu me sinto em paz”, “Eu sou capaz de buscar conforto em meu interior” e “Eu sinto uma sensação de harmonia interior”. Outra escala frequentemente utilizada, a Escala de Experiências Espirituais Diárias (DES; Underwood e Teresi, 2002) [Daily Spiritual Experiences Scale], inclui afirmações como: “Eu sinto uma profunda paz interior ou harmonia”, “Eu sinto um cuidado altruísta pelos outros” e “Eu aceito os outros mesmo quando fazem coisas que considero erradas”.

Os itens mencionados acima para essas escalas validadas no Brasil podem ser caracterizados como uma questão tautológica, pois o que elas pretendem avaliar está muito mais relacionado a conceitos de bem-estar psicológico do que a questões espirituais. Isso ocorre porque elas utilizam conceitos muito amplos de espiritualidade em suas definições, que abrangem outras experiências positivas. Isso é problemático, visto que pacientes com depressão ou ansiedade graves, por exemplo, não se consideram pacíficos e, por essa razão, não serão considerados espirituais nessas escalas, mesmo que possuam crenças espirituais. Quando nós não consideramos o conceito tautológico, nós assumimos indiretamente que apenas pessoas espirituais experienciam paz, harmonia e se importam profundamente com os outros e, por essa razão, a avaliação da espiritualidade se sobrepõe ao seu resultado (Moreira Almeida et al., 2006; Koenig, 2008).

Koenig et al. (2012) apontam para possibilidades de desenvolvimento de medidas não tautológicas de espiritualidade. Primeiro, o instrumento não deve incluir itens que claramente avaliem aspectos psicológicos positivos ou estejam relacionados à saúde mental (sentimentos de paz, tranquilidade, harmonia e conforto). Segundo, a espiritualidade deve ser mensurada por meio de questões sobre crenças, práticas, atitudes, grau de comprometimento e nível de motivação. De acordo com os autores, isso permitirá uma melhor distinção entre religião, espiritualidade e saúde, sem confusão.

Nesse contexto, novos instrumentos baseados em estruturas não tautológicas de espiritualidade são bem-vindos na literatura. Embora outros instrumentos avaliem esse construto, a maioria foi desenvolvido em países de alta renda com origens Anglo-Saxônicas (Monod et al., 2011; Sessanna et al., 2011; de Jager Meezenbroek et al., 2012), sob diferentes visões e pressupostos culturais. Portanto, a adaptação cultural de instrumentos internacionais disponíveis poderia resultar em vieses de interpretação para populações de renda média a baixa.

Infelizmente, em nossa busca na literatura, instrumentos desenvolvidos para serem aplicados em países em desenvolvimento e com diferentes contextos culturais ainda são escassos. Além disso, uma revisão sistemática realizada no contexto Brasileiro encontrou vinte instrumentos para avaliar espiritualidade e religiosidade em pesquisas na área da saúde no Brasil e em Portugal. Observou-se que a maioria dos instrumentos mencionados nessa revisão, segundo a avaliação dos autores, não apresenta todas as propriedades psicométricas necessárias (Lucchetti et al., 2013b). Ademais, nenhum dos instrumentos abordou a questão tautológica das escalas de espiritualidade, o que representa uma lacuna importante.

Avanços em novos instrumentos nessa área poderiam contribuir para uma análise mais aprofundada da relação entre saúde física, saúde mental e espiritualidade (Larson et al., 1998). Para suprir essa lacuna, o presente estudo teve como objetivo desenvolver, avaliar a confiabilidade e validar uma nova escala para avaliar a espiritualidade no contexto Brasileiro, denominada ARES – Escala de Atitudes Relacionadas à Espiritualidade [Attitudes Related to Spirituality Scale].

MATERIAIS E MÉTODOS

Para criar um novo instrumento de avaliação da espiritualidade no Brasil, foram seguidas duas fases distintas. A primeira fase consistiu no desenvolvimento do instrumento e a fase final foi dedicada aos estudos de validade e confiabilidade do instrumento desenvolvido.

Fase 1: Desenvolvimento do Instrumento

O instrumento foi desenvolvido em quatro etapas:

(a) Referencial teórico: para o presente estudo, visando minimizar os problemas tautológicos de instrumentos anteriores, conforme discutido anteriormente, nós adotamos o conceito de espiritualidade proposto por Koenig (Koenig et al., 2012), que se baseia na definição do termo espiritualidade como uma dimensão mais transcendental e sagrada e permite a diferenciação entre experiências espirituais e práticas religiosas, incluindo aqueles que se consideram “espirituais”, mas não como indivíduos “religiosos” (Koenig, 2008). O modelo teórico foi decisivo para a construção da escala, pois ele minimizou a sobreposição com outros construtos, como características positivas de saúde mental e bem-estar psicológico.

(b) Estudo qualitativo para geração e construção de itens: Para desenvolver os itens da ARES, foi realizado um estudo qualitativo com uma amostra de conveniência de 60 indivíduos, seguindo a nossa escolha de referência teórica (ou seja, teoria não tautológica). O objetivo desse estudo preliminar foi avaliar como essa população entendia a espiritualidade e contribuir para o desenvolvimento dos itens utilizando a pergunta “Como você define espiritualidade?”. Respostas tautológicas (por exemplo, respostas que se sobrepõem a bem-estar e saúde mental) foram excluídas, uma vez que não corroboravam o nosso referencial teórico (ver acima). Nesse estudo, a amostra foi composta por estudantes de graduação e pós-graduação e funcionários de diferentes categorias profissionais e origens culturais de uma universidade pública, que foram abordados pessoalmente, convidados na ocasião e que concordaram voluntariamente em participar. Os critérios de inclusão foram: indivíduos maiores de 18 anos que concordaram em participar e assinaram livre e esclarecido o termo de consentimento e todos os indivíduos convidados concordaram em participar. Dessa amostra, 52% dos participantes eram do sexo feminino, com idade média de 39 anos (DP = 16 anos). Em relação à escolaridade, 35% dos participantes haviam concluído o ensino superior.

As entrevistas foram conduzidas presencialmente pela primeira autora em um único encontro com duração aproximada de 20 minutos. As respostas à questão principal foram analisadas segundo o método de análise de conteúdo de Bardin (Bardin, 2009). Esse método utiliza categorias temáticas, buscando identificar elementos e, em seguida, dividi-los em categorias, identificando o que eles têm em comum. A técnica de análise de conteúdo consiste em três etapas: pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados/interpretação. Na primeira etapa, também conhecida como fase de organização, nós realizamos a leitura do material e o levantamento inicial de hipóteses que pudessem orientar a interpretação final, com base em conceitos existentes sobre espiritualidade e discutidos na literatura. Na segunda etapa, os dados foram codificados a partir das unidades de registro, criando categorias. As categorias identificadas com base na literatura sobre espiritualidade foram: espiritualidade como transcendência, espiritualidade como crenças religiosas e espiritualidade como emoções e sentimentos positivos. Na terceira etapa, os elementos foram classificados de acordo com as suas similaridades, permitindo o seu agrupamento nas categorias discriminadas. Nessa última fase, também conhecida como fase de interpretação dos dados, foi necessário retornar ao referencial teórico utilizado nesse trabalho, buscando fundamentar as análises e dar sentido à interpretação.

(c) Desenvolvimento do instrumento: com base no material coletado nas etapas descritas acima, um comitê de especialistas foi convidado a realizar a operacionalização dos itens da primeira versão da escala. O comitê era composto por cinco profissionais, convidados com base em sua experiência em pesquisa sobre espiritualidade (um terapeuta ocupacional e dois psiquiatras) ou na área de psicometria (um psiquiatra e um farmacologista). Eles criaram um conjunto de itens com potencial para avaliar a espiritualidade. Esses itens foram gerados a partir de conceitos discutidos na literatura existente (modelo teórico adotado para esse estudo) e com base em afirmações obtidas por meio do estudo qualitativo de definições de espiritualidade. Com as considerações acima, a primeira versão da escala foi construída, visando ser concisa, não tautológica e aderente ao referencial teórico. Os itens foram revisados; os itens redundantes ou tendenciosos foram eliminados. Mais detalhes sobre as afirmações e os itens são fornecidos abaixo e no Material Suplementar, Arquivo Adicional 1.

(d) Teste para entendimento dos itens (debriefing cognitivo qualitativo): o objetivo dessa etapa foi testar o entendimento e realizar uma análise semântica dos itens propostos. Foram realizadas entrevistas presenciais com 30 participantes (53,3% mulheres) de uma amostra não probabilística formada por uma equipe de limpeza e manutenção de um hospital universitário. As idades dos entrevistados variaram de 18 a 58 anos (M = 35 anos e DP = 13 anos). Do total da amostra, 23% tinham nove anos de escolaridade e 77% tinham 12 anos de escolaridade. Os participantes receberam um item de cada vez; em seguida, discutiram quaisquer dúvidas e foram solicitadas sugestões para a formulação dos itens.

A Figura 1 mostra todas as fases do estudo e o desenvolvimento da ARES.

Fase 2: Estudos de Validade e Confiabilidade do Instrumento

(a) Validade de conteúdo: Seis avaliadores (judges) foram convidados, sendo três psicólogos e três médicos, cada um com experiência nas áreas de espiritualidade e psicometria. Esse painel de avaliadores era composto por profissionais de destaque do comitê que foi convidado a desenvolver os itens. A proposta do estudo e o instrumento em sua versão completa foram apresentados a esses avaliadores por meio de um formulário online. Os itens foram questionados, item por item, nos seguintes aspectos: (a) se o item em questão avaliava o que se propunha a medir (índice de concordância – IC) e (b) se o item era relevante ou representativo dentro do tema (índice de validade de conteúdo – IVC; Alexandre e Coluci, 2011). Esses procedimentos mediram a proporção de avaliadores que concordaram quanto ao conteúdo do instrumento e de seus itens. Uma concordância mínima de 80% em cada índice indicou a validade da escala. Onde pertinente, os avaliadores sugeriram alterações na redação dos itens do instrumento. A versão final da escala foi traduzida para o Inglês por dois tradutores nativos de uma empresa de tradução (um tradutor Britânico e um Americano) e está disponível abaixo no Material Suplementar, Arquivo Adicional 2.

(b) Para a análise psicométrica de validade de construto e confiabilidade, dois grupos contrastantes foram recrutados em contextos não clínicos: um grupo com maior religiosidade, composto por 85 assistentes religiosos (voluntários responsáveis pela assistência espiritual e religiosa) de um centro religioso e um grupo com menor religiosidade, composto por 85 estudantes da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil (n=170). Os estudantes de medicina foram escolhidos por apresentarem níveis de religiosidade mais baixos em comparação com a população geral do Brasil (Lucchetti et al., 2013a). Além disso, a escolha dos estudantes se deu por se tratar de um grupo mais homogêneo, proveniente da mesma instituição, em oposição a profissionais treinados, que podem ter formações diferentes e atuar em serviços distintos. O objetivo da validade de construto é avaliar se os itens do instrumento constituem uma representação legítima do construto.

Assim, essa análise visa avaliar se os itens do instrumento estão relacionados, justificando o seu agrupamento para representar as dimensões do construto (American Psychological Research Association, 1954). O cálculo do tamanho da amostra baseou-se em diretrizes anteriores para avaliação do tamanho de amostras em estudos de validação, que consideram um mínimo de dez respondentes para cada item do questionário (Hair et al., 2005; Anthoine et al., 2014). Utilizando essa diretriz, o tamanho mínimo da amostra para a escala ARES de 11 itens foi de 110 participantes. Na análise de confiabilidade teste-reteste, participaram apenas os estudantes (n = 67) que responderam à escala novamente após 15 dias, visto que se considerava que os escores da escala seriam estáveis na amostra com alto nível de religiosidade. A validade concorrente foi avaliada correlacionando a ARES com outros instrumentos Brasileiros validados de religiosidade/espiritualidade [Índice de Religiosidade de Duke (Lucchetti et al., 2012) e a Medida Multidimensional Breve de Religiosidade/Espiritualidade (Curcio et al., 2015)].

O Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo aprovou o protocolo de pesquisa (nº 214/15) para o trabalho de campo e coleta de dados. Os participantes foram informados de que os dados seriam tratados com estrita confidencialidade e que nenhuma informação pessoal seria divulgada. A participação foi voluntária e não houve qualquer tipo de compensação.

Análise Estatística

O Índice de Validade de Conteúdo (IVC) utilizou uma escala Likert com pontuação de 1 a 4 para avaliar a relevância/representatividade das respostas, variando de 1 = não representativo a 4 = item relevante ou representativo. Apenas os itens marcados pelos avaliadores com valores 3 e 4 foram considerados evidência de representatividade de conteúdo (Grant e Davis, 1997). Para todas as análises subsequentes, foi considerada uma amostra de 170 participantes. Para a validade de construto, a possibilidade de conduzir uma análise fatorial foi verificada pelo critério de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e pelo teste de esfericidade de Bartlett. O método de estimação do modelo fatorial utilizado foi a Fatoração de Eixos Principais (FEP). A FEP é uma abordagem exploratória e provavelmente o método mais amplamente utilizado para análise fatorial (Warner, 2012). Ela foi utilizada para encontrar uma estrutura de inter-relações entre as variáveis observadas, determinando o número e a natureza dos fatores que melhor representam essas variáveis. O critério para determinar o número de fatores a serem extraídos foi a regra de Kaiser (autovalor > 1). Cargas fatoriais acima de 0,30 foram utilizadas como critério para a retenção de um item em cada fator (Warner, 2012). O coeficiente alfa de Cronbach (Cronbach, 1951; Brown, 2002) foi utilizado para avaliar a consistência interna do questionário. O coeficiente de concordância de Kendall e o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) foram utilizados para avaliar a confiabilidade teste-reteste (Kendall et al., 1939; McGraw e Wong, 1996). A validade concorrente foi avaliada correlacionando a ARES com outros instrumentos Brasileiros validados de religiosidade/espiritualidade, utilizando o coeficiente de correlação de Spearman (rho).

Na validade discriminante, as pontuações de espiritualidade foram comparadas entre os dois grupos utilizando o teste de Mann-Whitney. Da mesma forma, as pontuações foram classificadas em baixa e alta espiritualidade/religiosidade utilizando os valores medianos de toda a amostra para cada escala. A validade discriminante entre grupos conhecidos é uma forma de validade que visa identificar diferenças entre grupos nos quais essas diferenças são teoricamente esperadas, partindo da hipótese de que grupos de indivíduos percebidos como diferentes em relação ao construto a ser medido produzem valores diferentes quando o instrumento é aplicado. Esse tipo de validade visa avaliar a presença de diferenças nas medidas obtidas entre os grupos e não se a medida realmente mensura o construto pretendido (Echevarría-Guanilo et al., 2018). A análise fatorial confirmatória (AFC) com estimação por mínimos quadrados ponderados robustos (WLSMV) foi utilizada para fornecer evidências de validade de construto. O Índice de Ajuste Comparativo (CFI), o Índice de Tucker-Lewis (TLI) e a Raiz Quadrada Média da Aproximação (RMSEA) foram utilizados para avaliar a qualidade do ajuste com base nos seguintes critérios de corte: estimativa de RMSEA em torno de 0,08 ou inferior, e CFI e TLI superiores a 0,90. A carga fatorial mostra a variância explicada pela variável em cada fator do modelo. Nós consideramos que cargas fatoriais superiores a 0,7 fornecem evidências de que o fator extrai variância suficiente dessa variável (Brown, 2006).

Foram realizados modelos de regressão logística (pontuações altas versus baixas na ARES) ajustando para sexo (feminino/masculino), grupo (estudantes religiosos/estudantes de medicina), idade, estado civil (casado/não casado), escolaridade (ensino superior completo/outros) e renda (até 10 salários / 10 ou mais salários). As análises foram realizadas com o Mplus, versão 8.0. Os dados foram analisados utilizando o Pacote Estatístico para Ciências Sociais (SPSS) 16.0 para Windows para todos os procedimentos, exceto para o coeficiente de concordância de Kendall, que foi avaliado utilizando o programa R, versão 3.3.3. O nível de significância considerado foi de 5% (Hope, 1968).

RESULTADOS

Desenvolvimento do Instrumento

No estudo qualitativo para geração e construção de itens, de acordo com as respostas obtidas dos participantes, a análise de conteúdo do material fornecida no Material Suplementar, Arquivo Adicional 1, identificou três categorias de respostas:

– Primeira categoria (Espiritualidade como transcendência): os respondentes (n = 27) relataram que a espiritualidade está ligada à concepção de transcendência, ou seja, existe alguma coisa ou alguém além da existência física diária que é a fonte de apoio. Entre os relatos representativos, destacam-se: “Espiritualidade é a crença do homem em alguma coisa maior do que a realidade material que o cerca”. “Ela está ligada à fé, mas não necessariamente à religião”. “Ela é alguma coisa além do mundo material, onde o espírito permanece vivo, para alcançar a evolução pessoal”. “Conexão com alguma coisa ou um ser superior, que dá sentido à nossa existência” (ver Material Suplementar, Arquivo Adicional 1).

– Segunda categoria (Espiritualidade como crenças religiosas): os respondentes (n = 15) relataram que a experiência espiritual ou o entendimento da espiritualidade deles provém de crenças ou de uma tradição religiosa. Entre as definições mais relevantes, destacam-se: “Ela é alguma coisa que está ligado ao contato com Deus, à religiosidade, ao fato de a pessoa entrar em contato com Deus por meio da oração”. “Ela é um equilíbrio e um entendimento do relacionamento entre a religiosidade e eu (mim)”. “Ela é o que todos sentem sobre religião” (ver Material Suplementar, Arquivo Adicional 1).

– Terceira categoria (Espiritualidade como emoções e sentimentos positivos): os respondentes (n = 18) citaram conceitos semelhantes à definição de secularização, ou seja, não relacionaram o conceito de espiritualidade à religião ou a um ser transcendente, mas sim a emoções e sentimentos positivos, ao fazer o bem aos outros, à maior consciência no nível da realidade [awareness] e à ética. Entre os relatos, constaram: “É ter um afeto positivo ou negativo, está ligado às emoções, ao próprio espírito”. “Acreditar ou ter fé em si mesmo”. “Ela é o pensamento de cada pessoa, estar ciente do que nós temos a aprender nesse mundo”. “Sentir-se bem consigo mesmo” (ver Material Suplementar, Arquivo Adicional 1).

As definições de espiritualidade propostas pelos participantes da primeira e segunda categorias (70% da amostra) estavam relacionadas aos referenciais teóricos escolhidos, demonstrando que a população entendia elementos da espiritualidade como a crença em uma realidade além do material (transcendente), por meio da conexão com uma força superior e, de forma independente e por vezes sobreposta, a questão da religião. As definições propostas pela terceira categoria não se adequavam ao modelo teórico escolhido para o desenvolvimento da escala, podendo resultar em itens com questões tautológicas. Assim, optou-se por não considerar essas afirmações para o desenvolvimento do instrumento.

A partir das respostas dos participantes no estudo qualitativo, foram selecionadas 48 afirmações que se enquadravam no referencial teórico proposto para o estudo. Essas afirmações geraram 12 itens (ver Material Suplementar, Arquivo Adicional 1). Alguns conteúdos se repetiram em muitas respostas dos participantes e, por isso, o número de itens foi limitado. Nenhuma informação adicional foi fornecida que pudesse gerar outros itens.

Nas entrevistas para um entendimento dos itens, 30 indivíduos foram abordados. Após a análise item por item, os participantes indicaram aqueles que geraram mais dúvidas. A seção “Instruções” foi destacada pelos participantes como a mais difícil de entender, assim como os seguintes itens da escala: “Eu tenho crenças e valores espirituais”, “Eu tenho tido experiências incomuns que podem ter sido experiências espirituais”, “A espiritualidade me leva a ter uma conexão positiva com as pessoas” e “A minha vida tem um propósito espiritual”. Os demais itens alcançaram um nível de entendimento adequado de pelo menos 80% dos participantes.

Os resultados do estudo foram apresentados a um comitê de especialistas, que analisou as sugestões dos participantes e fez modificações na redação dos itens que apresentaram maior dificuldade de compreensão. Com base na avaliação e nas alterações propostas pelo comitê de especialistas, foi elaborada uma segunda versão do instrumento.

Análise Psicométrica

Para a validade de conteúdo, a escala completa, composta por 12 itens, foi apresentada aos avaliadores. De acordo com as respostas dos avaliadores, os itens 5, 8 e 9 da escala (“A espiritualidade me encoraja a ajudar os outros”, “Eu tenho tido experiências que eu não consegui explicar, que podem ter sido experiências espirituais” e “Eu acredito na vida após a morte”, respectivamente) não atingiram o mínimo de 80% no ICV, conforme delineado na metodologia (Alexandre e Coluci, 2011). O item 8, por não ter atingido o mínimo de 80% tanto no IC quanto no ICV, foi eliminado do instrumento.

Decidiu-se manter os itens 5 e 9, uma vez que foram feitas alterações em sua redação que resultaram em maior relevância, decisão que obteve consenso entre os avaliadores quanto à adequação do construto que se pretendia avaliar. No entanto, foram feitas alterações na redação desses itens de acordo com as sugestões dos avaliadores. Após a avaliação e o aperfeiçoamento propostos pelos avaliadores, o instrumento foi discutido e aprovado pelo comitê de especialistas e a versão final com 11 itens foi submetida à próxima análise psicométrica.

Para as análises de validação e confiabilidade subsequentes, foram abordados estudantes e assistentes religiosos (N=170). A ARES é uma escala Likert de 11 itens, cujos valores variam de 1 (Discordo totalmente) a 5 (Concordo totalmente) para cada item. A pontuação possível varia de 11 a 55. Entre os respondentes, houve um total de cinco observações faltantes, que foram substituídas pela categoria “Nem concordo nem discordo”.

Em relação às características da amostra, as idades do grupo religioso variaram entre 29 e 82 anos, com média de aproximadamente 60 anos (DP = 1,3 anos). No grupo de estudantes, as idades variaram de 20 a 36 anos, com média de 23 anos (DP = 0,2). A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas das amostras. Todas as variáveis apresentaram diferenças significativas (p < 0,05) entre os grupos.

Como resultado da análise de consistência interna, o coeficiente alfa de Cronbach foi de 0,98, indicando o nível de homogeneidade dos itens da escala (ver Material Suplementar, Arquivo Adicional 3). Para a análise de confiabilidade teste-reteste, a escala foi reaplicada a um grupo de 67 estudantes de medicina 15 dias após o teste inicial. O Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) foi obtido considerando os escores totais, resultando em um CCI de 0,98 (IC 95% = 0,97 – 0,99). Quanto aos resultados obtidos na concordância teste-reteste de cada item, verificou-se que a concordância de todos os itens foi relativamente alta e significativa (p < 0,05) (ver Material Suplementar, Arquivo Adicional 4).

A estrutura fatorial do questionário foi verificada por meio de uma análise fatorial exploratória (Tabela 2), considerando as respostas da primeira aplicação dos 11 itens em todos os indivíduos. De acordo com o conjunto de critérios considerados nessa análise, um único fator foi extraído, explicando 86,69% da variabilidade total dos dados e demonstrando a sua estrutura unidimensional. Observou-se alta correlação entre os itens da escala. Em relação à validade concorrente, a pontuação da ARES apresentou correlação significativa com outras escalas de religiosidade/espiritualidade validadas, apresentando alta correlação com o BMMRS-P (rho = 0,88) e o Índice de Religiosidade de Duke (rho = 0,90) (Tabela 3). Finalmente, a ARES foi capaz de diferenciar significativamente os grupos de alta e baixa religiosidade, assim como observado com o Índice de Religiosidade de Duke e a Medida Multidimensional Breve de Religiosidade/Espiritualidade (Tabela 4). Os resultados foram mantidos mesmo após o ajuste para sexo, idade, estado civil, nível de escolaridade e renda (ver Material Suplementar, Arquivo Adicional 5).

Os índices de ajuste da escala demonstraram bom ajuste no modelo unidimensional, com X² = 67,008 e valor p = 0,0143, estimativa RMSEA = 0,055, CFI = 1,000 e TLI = 0,999. Todas as cargas fatoriais apresentaram valores superiores a 0,9 (Figura 2).

DISCUSSÃO

O presente estudo desenvolveu e validou uma nova medida para avaliar a espiritualidade no contexto Brasileiro, a ARES (ver a versão completa da escala em Português e a versão em Inglês proposta no Material Suplementar, Arquivo Adicional 2). Esse instrumento apresentou estabilidade conceitual e temporal, foi capaz de discriminar a religiosidade e a espiritualidade dos participantes e correlacionou-se bem com outras medidas. Até onde nós sabemos, a ARES é o primeiro instrumento com foco em aspectos não tautológicos a ser desenvolvido em língua Portuguesa e um dos poucos instrumentos originalmente desenvolvidos com participantes de países de renda média e baixa.

Como a ARES não inclui aspectos tautológicos, ela pode ser uma ferramenta importante para o avanço desse campo de pesquisa, visto que a maioria dos instrumentos anteriores para avaliar a espiritualidade inclui itens que se sobrepõem a aspectos da saúde mental positiva. Essa confusão e sobreposição foram observadas em nosso estudo qualitativo, no qual parte da amostra considerou a espiritualidade como sinônimo de emoção positiva. De acordo com o referencial teórico utilizado na ARES, essa relação pode prejudicar a correta interpretação dos resultados dos estudos sobre espiritualidade e tem sido amplamente discutida por autores(Moreira Almeida et al., 2006; Koenig, 2008).

Com relação à análise psicométrica da ARES, é essencial verificar a análise psicométrica de um instrumento para que se possa escolher uma medida válida e confiável para uso tanto em contextos clínicos quanto de pesquisa (Lucchetti et al., 2013b). Nesse estudo, o coeficiente alfa de Cronbach foi alto, indicando uma consistência interna adequada do instrumento. Embora utilizemos instrumentos diferentes, os nossos resultados são comparáveis a outras ferramentas validadas de avaliação da espiritualidade para a língua Portuguesa, que apresentaram consistência interna satisfatória a excelente: Escala de Experiências Espirituais Diárias (alfa = 0,91) (Kimura et al., 2015), Medida Multidimensional Breve de Religiosidade/Espiritualidade – BMMRS-P (alfa = 0,88) (Lucchetti et al., 2012), FACIT-Sp (alfa = 0,89) (Lucchetti et al., 2015) e Escala de Bem-Estar Espiritual (alfa = 0,92) (Marques et al., 2009). Da mesma forma, a análise de teste-reteste mostrou-se robusta e comparável a instrumentos previamente publicados (Kimura et al., 2015; Lucchetti et al., 2015). Na análise dos componentes principais, observou-se que a ARES possui uma estrutura unidimensional, permitindo aos pesquisadores inferir que quanto maior a soma das pontuações dos itens, maior a espiritualidade do indivíduo.

Em relação às limitações metodológicas, em primeiro lugar, é importante notar que, para o estudo qualitativo das definições de espiritualidade, foi selecionada uma amostra de conveniência, o que pode ter resultado em viés de seleção. Para um estudo futuro, uma amostra representativa Brasileira deve ser recrutada para melhor entender o perfil de espiritualidade dessa população. Em segundo lugar, em nosso estudo, a análise de conteúdo foi realizada por apenas um pesquisador. Embora isso possa ser considerado uma limitação potencial, pesquisadores qualitativos ressaltam que a análise de conteúdo também pode ser realizada por apenas um pesquisador (Harding e Whitehead, 2013). No entanto, nós entendemos que a validação cruzada da análise tornaria o estudo mais rigoroso. Em terceiro lugar, nós obtivemos um número menor de itens nas respostas dos participantes, pois nós utilizamos apenas as respostas que corroboraram o modelo teórico adotado para esse estudo (ou seja, o quadro não tautológico correspondente a 70% das respostas). Em quarto lugar, os itens não foram reenviados aos avaliadores. No entanto, os itens foram amplamente discutidos e aprovados pelo comitê de especialistas, conforme descrito anteriormente.

Outra limitação foi o fato de o grupo com alta religiosidade ser composto por seguidores de uma religião específica e o grupo sem religiosidade ser composto por estudantes universitários. Embora isso possa representar um potencial viés, essa estratégia foi adotada para garantir que essa amostra apresentasse altos níveis de religiosidade/espiritualidade e pudesse ser adequadamente discriminada da amostra de estudantes universitários. Da mesma forma, as diferenças sociodemográficas entre os grupos também foram ajustadas nos modelos. É importante notar também que o tamanho da amostra é ligeiramente menor do que o recomendado para a realização de uma análise fatorial confirmatória (Flora e Curran, 2004). Para estudos futuros, membros e seguidores de outras religiões e crenças, bem como Indígenas, Agnósticos e Ateus, devem ser contatados para verificar a capacidade discriminatória do instrumento. Por fim, embora várias afirmações tenham emergido da análise qualitativa, reuniões com especialistas determinaram as mais representativas e, por esse motivo, algumas afirmações foram excluídas devido à repetição, resultando nesse instrumento conciso de 11 itens.

A versão em Português da ARES demonstrou ser um instrumento capaz de avaliar a espiritualidade através de propriedades psicométricas adequadas, o que indica que a ARES pode ser uma ferramenta importante para explorar o impacto da espiritualidade em diferentes resultados e populações. A natureza não tautológica do instrumento pode servir como um potencial instrumento de referência para ser utilizado em pesquisas em todo o mundo. Estudos futuros devem investigar a viabilidade do uso desse instrumento em outros contextos culturais e outros idiomas.

DECLARAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE DADOS

As contribuições originais apresentadas no estudo estão incluídas no artigo/Material Suplementar. Para mais informações, entre em contato com o autor correspondente.

DECLARAÇÃO DE ÉTICA

Os estudos envolvendo participantes humanos foram revisados e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os pacientes/participantes forneceram o consentimento livre e esclarecido deles por escrito para participar desse estudo.

CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR

Todos os autores listados deram uma contribuição substancial, direta e intelectual ao trabalho e aprovaram-no para publicação.

FINANCIAMENTO

Essa pesquisa foi apoiada financeiramente pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) através do processo 2015/13709-3, Associação Mantenedora João Evangelista – AMJE e Instituto Homero Pinto Vallada – IHPV.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a Juliana Yurgel Valente pelo apoio na análise estatística e às seguintes instituições pela permissão para recrutar participantes: Federação Espírita do Estado de São Paulo e Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Conflito de Interesses:

Os autores declaram que a pesquisa foi conduzida na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que poderiam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.

Nota do Editor:

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